База лекарств

Иммуномодулирующие свойства были выявлены у нескольких синтетических химических средств. Оказалось, что левамизол, используемый в первую очередь для лечения паразитарных инфекций, активизирует у человека гиперчувствительность замедленного типа, регулируемую Т-клетками. Установлено, что левамизол увеличивает число Т-лимфоци-тов in vitro и усиливает реактивность кожных тестов in vivo при иммунодефиците, связанном с болезнью Ходжкина. Широко изучалась возможность применения левамизола при ревматоидных артритах. Однако вызываемый им тяжелый агранулоцитоз (главным образом у НЬА-В27-позитивных пациентов) не сопоставим с пользой от приема препарата, что послужило причиной исключения ревматоидного артрита из показаний к применению левамизола. Препарат потенцирует действие фторурацила при вспомогательной терапии колоректального рака, и потому комбинация левамизола и фторурацила одобрена FDA для клинического использования по этому показанию после операции. Применение левамизола в данном случае заметно уменьшает вероятность рецидива. Механизм его действия скорее всего связан с активацией макрофагов и уничтожением с их помощью остаточных опухолевых клеток.

Препарат инозиплекс (изопринозин) также обладает иммуномодулирующей активностью. В различных доклинических и клинических исследованиях выявлено, что он увеличивает цитотоксич-ность естественных клеток-киллеров, а также функциональную активность Т-клеток и моноцитов. При использовании препарата у больных СПИДом отмечены некоторые благоприятные изменения иммунного статуса. Сейчас изучаются другие синтетические препараты, в том числе цианоазиридино-вые соединения (азимексон, циамексон и имексон) и метилинозинмонофосфат, с целью возможного включения в терапию СПИДа и неоплазий.

Цитокины представляют собой большую гетерогенную группу белков с различными функциями. Синтезируемые лимфоретикулярными клетками, они участвуют во многих видах взаимодействий, обеспечивающих функционирование иммунной системы и контроль гемопоэза. Цитокины, которые были идентифицированы, представлены в табл. 57-1. В большинстве случаев они осуществляют свой эффект через рецепторы на поверхности соответствующих клеток-мишеней и, видимо, действуют подобно гормонам. В других случаях цитокины проявляют антипролиферативные или антимикробные эффекты.

Первая открытая группа цитокинов была представлена интерферонами (обсуждаются в главе 49), за которыми последовало открытие колониестиму-лируюших факторов ( CSF , глава 32). Последние регулируют пролиферацию и дифференциацию клеток-предшественников в костном мозге. Большая часть недавно открытых цитокинов была классифицирована как интерлейкины и пронумерована в порядке их обнаружения. Развитие методов клонирования генов в значительной мере облегчило идентификацию большинства интерлейкинов и продукцию высокоочищенных цитокинов всех типов.

Благодаря этим достижениям цитокины играют все более важную роль в иммунофармакологии и, возможно, найдут разнообразное применение в лечении инфекций и воспалительных, аутоиммунных и неопластических расстройств. В настоящее время для клинического применения при разнообразных новообразованиях, включая волосато-клеточный лейкоз и саркому Капоши, FDA одобрен ИФН-ос. Он активен также в качестве противоопухолевого средства при злокачественной меланоме, раке почек, карциноидном синдроме и Т-клеточном лейкозе. Интерферон Р- lb одобрен FDA для лечения рецидивирующего типа множественного склероза. Считают, что этот цитокин уменьшает число умеренных и тяжелых обострений заболевания в течение 2-летнего периода, хотя он не снижает общий уровень нетрудоспособности пациентов.. ИФН-у разрешен для лечения хронических гранулематоз-ных заболеваний, а ИЛ-2 — для лечения метастатического рака почки. ИФН-сс применяется и при гепатитах. В настоящее время развивается большое количество клинических исследований других цитокинов, включая ИЛ-1, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-6. Широкое использование фактора некроза опухоли ( TNF ) в терапии различных злокачественных новообразований дала разочаровывающие результаты. Даже в высокотоксичных дозах TNF почти не давал положительных результатов, за исключением случаев внутриартериального применения высоких доз TNF для лечения злокачественной мела-номы конечностей.

Недавно цитокины проходили клинические исследования в качестве вспомогательных средств при вакцинациях. Выявлены некоторые положительные эффекты интерферона и ИЛ-2 при вакцинации против гепатита В. Однако рекомбинантные цитокины пока слишком дорогостоящие препараты для того, чтобы широко применять их в качестве вспомогательных средств при вакцинации. .

Одна из самых многообещающих новых областей исследования заключается в попытках обратить лейкопению и неадекватный резерв гранулоцитов, возникшие в результате болезни или терапии рака с помощью колониестимулирующего фактора грану-лоцитов-макрофагов ( GM – CSF ) и колониестимулирующего фактора гранулоцитов ( G – CSF ). GM – CSF (сарграмостим) и G – CSF (филграстим) одобрены для клинического применения при нейтропении, обусловленной последствиями применения химиотерапии. Лечение начинают через день после окончания химиотерапии с ежедневными инъекциями цитокина, что значительно укорачивает продолжительность и уменьшает тяжесть нейтропении. Подтверждена эффективность CSF в поддерживающей терапии больных с ожогами и пациентов с различными инфекционными заболеваниями. Их, видимо, целесообразно вводить вместе с антибиотиками пациентам со слабой лейкоцитарной реакцией на инфекцию. Важно подчеркнуть, что в случае нормальной иммунофизиологии эффект экзогенных цитокинов в отношении клеток-мишеней часто опосредуется каскадом различных цитокинов, осуществляющих свое действие последовательно или одновременно. Например, первоначальный контакт с ИФН-уувеличивает число рецепторов для TNF на поверхности клеток-мишеней.

Самый новый метод иммуномодуляции включает применение ингибиторов цитокинов для лечения воспалений и септического шока, т. е. заболеваний, где цитокины (ИЛ-1 и TNF ) вовлечены в патогенетические механизмы. Сейчас изучаются антицито-киновые моноклональные антитела, находящиеся в цитозоле цитокиновые рецепторы (связывающие ИЛ-1 и TNF , характерные для человека) и ИЛ- lRa — антагонист рецептора ИЛ-1 (также естественно встречающиеся молекулы, которые связываются с рецепторами ИЛ-1, но не вызывают биологического ответа). На различных моделях показано, что эти вещества эффективны в лечении ряда заболеваний, включая септический шок, экспериментальные артриты, колиты, опосредованные образованием иммунных комплексов, и диабет. В I фазе клинических испытаний установлена безопасность применения анти- TNF и ИЛ- lRa моноклональных антител на добровольцах. Предварительные данные III фазы исследований моноклональных анти- TNF -антител подтверждают, что они могут быть эффективны в лечении септического шока при наличии бактериемии. Результаты III фазы испытаний ИЛ- lRa , проведенных на 893 пациентах, указывают на то, что среди пациентов группы высокого риска (595 пациентов с риском смерти > 24 %) лечение с применением ИЛ- lRa достоверно улучшило выживаемость (р < 0.03). В других клинических испытаниях ИЛ- lRa изучали их действие при язвенных колитах, ревматоидных артритах и миелоген-ном лейкозе.

В настоящее время иммуносупрессивные средства применяют в трех клинических ситуациях: 1) трансплантация органов; 2) аутоиммунные расстройства; 3) изоиммунные расстройства ( Rh -гемолитическая болезнь новорожденных). Спектр используемых препаратов и схемы дозирования зависят от специфики расстройства (табл. 57-2). Во многих случаях их еще предстоит оптимизировать.

Трансплантация органов

При трансплантации органов для обеспечения гистосовместимости большое значение имеет типи-рование тканей, базирующееся на определении гап-лотипов донора и реципиента, HLA , и оценка результатов смешивания in vitro их лимфоцитарных культур ( MCL ). Хорошая гистосовместимость уменьшает вероятность отторжения трансплантата и потребность в интенсивной иммуносупрессив-ной терапии. В случае пересадки почки реакция на трансплантацию и иммуносупрессивные средства зависит от природы исходных почечных нарушений у пациента.

Часто в основе первичного заболевания почек у реципиента лежит иммунопатология. Два главных типа гломерулярных повреждений — почечный компонент при системной красной волчанке и острый гломерулонефрит — регулируются иммунными механизмами. Хотя иммуносупрессивная терапия может оказать благоприятное действие в случае этих двух заболеваний, полных данных по этому вопросу еще нет. Поскольку пациенты с тяжелыми гломерулонефритами часто являются кандидатами на пересадку почки, большое значение имеют патологические факторы, которые могут сохраняться и повредить пересаженной почке. Установлено, что у пациентов с антителами против базальных мембран может произойти острое отторжение трансплантата при пересадке почки. Эти больные, вероятно, нуждаются в иммуносупрессивной терапии в течение 6-8 недель после билатеральной нефроэк-томии во время осуществления программы диализа до тех пор, пока не будет найден донор почки. Сходным образом, пересаживать почку пациентам с системной красной волчанкой можно только после установления контроля над причиной системного повреждения почки.

При всех этих иммунологических препятствиях реакция на пересадку почек становится все более удовлетворительной, даже в случаях трансплантации с неподобранными по совместимости трупными почками. Наиболее успешно трансплантация проходит у пациентов, подвергшихся до операции переливанию крови. Применение циклоспорина при ведении пациентов с трансплантацией улучшило приживаемость трансплантатов и, что более важно, уменьшило уровень заболеваемости и увеличило общую продолжительность жизни пациентов. В настоящее время более 80 % пациентов с тщательно подобранными, но не родственными пересаженными почками живут после трансплантации до двух лет и удлинение продолжительности жизни до пяти лет не является такой уж безнадежной мечтой. Как уже обсуждалось, введение моноклональных анти-Т-клеточных антител (муромонаба-СБЗ) значительно уменьшает вероятность острого отторжения трансплантатов.

Все большие успехи достигаются при пересадке костного мозга пациентам с апластической анемией, устойчивым острым лейкозом или тяжелым врожденным комбинированным иммунодефицит-ным заболеванием, которым подобрали подходящих по HLA и MLC доноров. Больным с апластической анемией или лейкозом перед трансплантацией необходима интенсивная иммуносупрессия. С целью создания аутогенного запаса костного мозга для реинфузии после высокодозной химиотерапии применяют "очистку" костного мозга пациента моноклональными антителами к маркерным антигенам лейкоза, лимфомы и нейробластомы. В этом отношении, видимо, особенно многообещающим является использование конъюгатов моноклональных антител с иммунотоксинами, что может в значительной мере расширить распространение аутогенной трансплантации костного мозга. Пациентам, которым пересадили не аутогенный костный мозг или не трансплантат от идентичного близнеца, необходима посттрансплантационная иммуносупрес-сивная терапия для того, чтобы ослабить синдром "трансплантат против хозяина", который приписывают действию иммуноцитов донора костномозгового трансплантата. Последние исследования указывают на то, что введение анти-Т-клеточной иммунной сыворотки или циклоспорина в значительной части случаев может модифицировать или обратить развившийся синдром "трансплантат против хозяина".

Циклоспорин подтвердил свою эффективность как иммуносупрессивное средство для применения при трансплантациях почки, сердца, печени и костного мозга. Вместе с более новыми лекарствами его до сих пор оценивают в качестве альтернативного средства по отношению к другим более сложным иммуносупрессивным схемам лечения.

Аутоиммунные расстройства

Эффективность иммуносупрессантов при аутоиммунных расстройствах широко варьирует. Тем не менее такой способ лечения обеспечивает ремиссию во многих случаях аутоиммунной гемолитической анемии, идиопатической тромбоцитопе-нической пурпуры, сахарного диабета I типа, тиреоидитов Хашимото и височных артериитов. Очевидное улучшение часто наблюдается и у пациентов с системной красной волчанкой, острыми гломерулонефритами, приобретенными ингибиторами (антителами) фактора XIII и при других аутоиммунных состояниях. Некоторые случаи идиопатической апластической анемии также, по-видимому, являются аутоиммунными заболеваниями. Если в их основе лежит повышение активности Т-супрессоров CD 8 + , гуморальным медиатором подавления гематопоэза может быть у-интерферон, продуцируемый этими клетками. Недавно у ряда пациентов с апластической анемией наблюдалось значительное клиническое улучшение и удлинение продолжительности жизни после монотерапии АТГ. Несколько ранее было установлено, что лечение пациентов после трансплантации костного мозга циклофосфамидом, циклоспорином или АЛ Г увеличивает на длительное время число форменных элементов крови даже при очевидном отторжении трансплантата и восстанавливает функции костного мозга реципиента, снова поддерживающего аутоиммунную основу апластической анемии. Установлено, что применение больших доз нормального у-иммуноглобулина (при внутривенном введении) оказывает благоприятное действие при устойчивой идиопатической тромбоцитопенической пурпуре. Более того, оказалось, что внутривенное введение больших доз иммуноглобулина (2 г/кг) безопасно и эффективно при синдроме Кавасаки, так как уменьшает системное воспаление и предотвращает аневризмы коронарных артерий. Возможный механизм действия иммуноглобулина при внутривенном введении включает уменьшение числа Т-хелперов, увеличение числа Т-супрессоров, ограничение спонтанной продукции иммуноглобулина и идиотипические-антиидиотипические взаимодействия с "патологическими антителами".

Другим новым методом контроля этих состояний является иммуноабсорбция плазмы с использованием белка А. Этим методом предположительно удаляются иммунореактивные антитела, особенно в форме иммунных комплексов. В настоящее время он одобрен FDA для лечения идиопатической тромбоцитарной пурпуры у больных СПИДом.

Часто можно только предполагать, что именно иммуносупрессивные свойства таких препаратов, как преднизон, циклоспорин, циклофосфамид, меркаптопурин или АЛГ, вызывают эти улучшения. Для обеспечения эффективности действия некоторых из этих лекарств может также иметь значение их противовоспалительное действие.

Начиная со времени первых наблюдений Мечникова на рубеже нашего века, в единичных случаях приготавливали иммунные сыворотки, действие которых направлено против лимфоцитов. С наступлением эры пересадки человеческих органов внезапно приобрел новое значение гетерогенный анти-лимфоцитарный глобулин (АЛГ). В настоящее время АЛГ, антитимоцитарный глобулин (АТГ) и мо-ноклональные анти-Т-антитела применяются в клиниках многих медицинских центров, которые занимаются трансплантацией органов. Антисыворотку обычно получают с помощью иммунизации крупных животных лимфоидными клетками человека или методом гибридомы для образования мо-ноклональных антител.

Антилимфоцитарные антитела изначально действуют на малые долгоживущие периферические лимфоциты, которые циркулируют между кровью и лимфой. При продолжительном введении антител истощается также пул "тимусзависимых" лимфоцитов из околососудистых скоплений лимфоидных фолликулов, так как они обычно участвуют в рециркуляции. Антилимфоцитарные антитела связываются с поверхностью этих Т-клеток (рис. 57-2) и вызывают иммуносупрессию с помощью различных механизмов. В печени и селезенке происходят опсони-зация и фагоцитоз антителсвязанных клеток. При применении некоторых препаратов поликлональ-ных антител может происходить цитотоксическое разрушение клеток, опосредуемое комплементом сыворотки. Этот эффект не наблюдается в случае использования мышиных моноклональных антител, так как они не активируют систему комплемента человека. Другим возможным механизмом действия является антителозависимая клеточная цитотокси-ческая реакция. Препараты антител могут блокировать иммунную функцию, не только лизируя клетки, но и модулируя поверхностную экспрессию молекул, вовлеченных в функционирование лимфоцитов. Это легко демонстрируется с помощью моно-клональных антител, главным образом тех, действие которых направлено против комплекса CD 3- TCR . Как результат деструкции или инактивации Т-кле-ток происходит довольно специфическое нарушение гиперчувствительности замедленного типа и клеточного иммунитета, в то время как образование гуморальных антител остается относительно незатронутым. Более того, поликлональные и моноклональ-ные антитела являются самым избирательным средством воздействия на иммунную систему и поэтому играют важную роль в проведении трансплантации органов. Применение моноклональных антител, направленных против специфических популяций иммунных клеток, существенно повышает селективность терапии после пересадки органа и открывает возможности применения этого метода в лечении аутоиммунных расстройств.

АЛГ и моноклональные антитела можно использовать при трансплантациях для индукции имму-носупрессии, лечения первичных отторжений или отторжений, устойчивых к терапии стероидами. Поскольку такие антитела не были адекватно стандартизированы, можно дать только общие рекомендации по схеме дозировки и лечения. После трансплантации почки АЛГ обычно вводят (внутримышечно) сначала ежедневно, затем реже. АЛГ обычно назначают вместе с азатиоприном и преднизо-ном, поэтому "вычислить" только его действие на трансплантаты почки человека невозможно. Из-за нефротоксичности циклоспорина в схеме лечения больных после пересадки почки часто используют АЛГ и моноклональные антитела с тем, чтобы избежать применения циклоспорина в начальный период. Исследователи, которые лечили реципиентов с пересаженной почкой с помощью АЛГ, считают, что он снижает потребность в других иммуносуп-рессивных средствах и улучшает выживаемость у пациентов, получивших почки от неродственных доноров или умерших людей. Описаны успешные случаи применения АЛГ для подготовки больных к пересадке костного мозга. С этой целью препарат назначали в больших дозах в течение 7-10 дней перед трансплантацией клеток костного мозга донора. Остаточный АЛГ, видимо, разрушает Т-клетки в донорском костномозговом трансплантате, уменьшая вероятность возникновения тяжелого синдрома "трансплантат против хозяина".

К побочным эффектам АЛГ относятся прежде всего типичные проявления, наблюдаемые после инъекции чужеродного белка, полученного из гете-рологичной сыворотки. В месте инъекции часто ощущается боль и развивается эритема. Поскольку сохраняются гуморальные механизмы антителооб-разования в ответ на введение чужеродных IgG , могут вырабатываться реагиновые и преципитиру-ющие антитела. Сходные реакции провоцируют моноклональные антитела мышиного происхождения, но они вызываются высвобождением цитоки-нов Т-клетками и моноцитами, как это было описано. Другим осложнением применения моноклональных антител является синтез у больного антимышиных антител, инактивирующих препарат и препятствующих их продолжительному использованию. По этой причине очень перспективно применение гибрида "от человека к человеку" для исключения большинства реакций на гетерогенные белки. Развитие молекулярной биологии позволило внедрить еще один метод — "гуманизацию" мышиных антител, который позволяет антигенсвязан-ные мышиные моноклональные антитела помещать в каркас из иммуноглобулинов человека. Эти химерные (гибридные) антитела менее иммуногенны, чем мышиные моноклональные.

При введении АЛГ или моноклональных антител наблюдались анафилактические реакции и сывороточная болезнь, что обычно требовало прекращения терапии. Кроме того, комплексы антител хозяина с АЛГ лошади могут преципитировать и оседать в клубочках пересаженной почки. Но более опасно образование гистиоцитарной лимфомы ягодиц в месте инъекции АЛГ. У пациентов с трансплантацией почки частота этого осложнения, а также других видов рака повышена и может составлять 2 % у больных с длительным периодом выживания после операции. Вероятно, отчасти это обусловлено подавлением защитных реакций организма против онкогенных вирусов и трансформированных клеток. Полагают, что преобладание лимфом в этих случаях объясняется сочетанием длительной иммунной супрессии с хронически низким уровнем пролиферации лимфоцитов.

Весьма перспективна стандартизация антилим-фоцитарных антител с антитимоцитарным глобулином моноклонального происхождения, потому что некоторые из этих антисывороточных средств селективны в отношении субпопуляций Т-лимфо-цитов и могут направленно использоваться в неограниченных количествах. В настоящее время применяются или находятся в стадии изучения моно-клональные антитела мышей и крыс, направленные против комплекса CD 3- TCR Т-клеток, рецепторов ИЛ-2 (экспрессируемых только активированными Т-клетками), молекул CD 4 и лимфокинов.

Клинические исследования показали, что мышиные моноклональные антитела (муромонаб- CD 3; ОКТЗ), направленные против молекул CD 3 на поверхности тимоцитов человека и зрелых Т-клеток, также можно использовать для предотвращения отторжения трансплантата почки. In vitro ОКТЗ блокирует как киллерные функции цитоток-сических Т-клеток, так и проявление других функций Т-лимфоцитов человека. Во многих центрах по пересадке трупных трансплантатов почки подтвердилась большая эффективность ОКТЗ (в комбинации с низкими дозами стероидов или другими им-мунодепрессивными средствами) при лечении острых отторжений по сравнению с традиционной терапией стероидами. При этом регистрировались лучшие показатели выживаемости в течение 1 года: ОКТЗ — 62 %, стероидная терапия — 45 %, что позволяет рекомендовать назначение ОКТЗ (муромо- Ha 6 – CD 3) при кризисах отторжения аллотранс-плантатов почки.

Сейчас проходят клинические испытания ри-цинконъюгированные мышиные моноклональные антитела (ксомен Н-65), существенно подавляющие реакцию "трансплантат против хозяина" после аллогенной трансплантации костного мозга.

Яг1 0 (0)-иммуноглобулин

Одним из главных достижений иммунофарма-кологии является разработка метода предупреждения Rh -гемолитической болезни новорожденных. Он основывается на феномене блокирования первичной иммунной реакции на чужеродный антиген, если специфические к нему антитела пассивно ввести в момент контакта с антигеном. Rh 0 ( D ^иммуноглобулин представляет собой концентрированный (15 %) раствор IgG человека, содержащий высокий титр антител против Rho ( D )- airrareHa эритроцитов.

Сенсибилизация Rh -отрицательных матерей к D -антигену обычно происходит при рождении

Rho(D)-пoлoжитeльнoгo или О и -положительного младенца, когда эритроциты плода могут проникнуть в кровяное русло матери. Это может наблюдаться при выкидыше или внематочной беременности. При последующих беременностях материнские антитела против Ph -положительных клеток передаются плоду во время третьего триместра, приводя к развитию эритробластоза плода или гемолитической болезни новорожденного.

Если матери сделать инъекцию Rh 0 ( D )- aHTm ^ в пределах 72 часов после рождения Rh -положи-тельного младенца, у нее подавляется выработка антител на чужеродные Rho(D)-пoлoжитeльныe клетки. Это предотвращает Rh -гемолитическую болезнь новорожденных при последующих беременностях. Для успешной профилактики мать должна быть Rho(D)-oтpицaтeльнoй и О и -отрицатель-ной и не иммунизированной ранее к Rh 0 ( D )^ aK – тору. Лечение часто рекомендуют Rh -отрицатель-ным женщинам, у которых были выкидыши, внематочные беременности или аборты с неустановленным типом крови плода.

Примечание: Rh 0 ( D )- HMMyHonno 6 yraH вводят матери, но его нельзя вводить младенцу.

Обычная доза препарата составляет 2 мл внутримышечно. Побочные эффекты случаются редко и ограничиваются дискомфортом в месте введения. Иногда отмечают незначительное повышение температуры.

Подавление иммунного ответа при пассивном введении специфических антител может заключаться в быстром уничтожении чужеродного антигена после связывания с антителом или осуществляться посредством иммуносупрессии по типу обратной связи, при которой структура антигена после образования его комплекса с антителом изменяется настолько, что он больше не распознается как чужеродный. Если антитела вызывают им-муносупрессию по типу обратной связи, они, возможно, действуют на макрофаги, Т- или В-лимфо-циты (рис. 57-1—57-3).

Продолжаются исследования в области разработки новых менее токсичных и более специфичных иммуносупрессивных средств . Микофенолата мо-фетил ( RS -61433) представляет собой полусинтетическое производное микофеноловой кислоты, выделенной из плесени Penicilliumglaucum . In vitro препарат подавляет ряд лимфоцитарных реакций, включая митогенНый и смешанный лимфоцитарный ответ. Механизм действия зависит от его способности ингибировать синтез пуринов de novo . Недавнее использование препарата у пациентов с трансплантацией почки и печени дала многообещающие результаты при терапии рефрактерного отторжения и непереносимости циклоспорина или FK 506. В последнем случае микофенолата мофетил назначали в комбинации с преднизоном. Известно, что родственный препарат, мизорибин, ингибирующий тот же путь синтеза нуклеотидов, эффективен при трансплантации почки. В Японии его применяют как средство, альтернативное более токсичному аза-тиоприну. Другой препарат этой группы — брекви-нар натрия. Он ингибирует путь синтеза пиримидина de novo . Препарат применяют для лечения рака, а с 1992 г. начаты его клинические испытания при трансплантации. В эксперименте выявлен сильный иммуносупрессивный эффект бреквинара и синергизм с циклоспорином.

15-Дезоксиспергуалин был выделен из Bacillus laterosporus . Он оказывает выраженное антимоноци-тарное действие, включая подавление экспрессии антигена МНС и образования свободных радикалов. Препарат дает также антилимфоцитарный эффект: он ингибирует продукцию антител после иммунизации и образование цитотоксических клеток во время смешанных лимфоцитарных реакций. Очевидно, он действует на поздних этапах активации Т- и В-лимфоцитов и способен даже подавить вторичные реакции антителообразования. Препарат успешно применяется для лечения острого отторжения при трансплантации почек. Сейчас проводят эксперименты для того, чтобы проверить, может ли этот препарат предотвратить образование антимышиных антител человека (НАМА) после терапии моноклональными мышиными антителами.

Рапамицин* — это макролидный антибиотик, выделенный из Streptomyces hygroscopicus , сходный по структуре с FK 506. Как и FK 506, он связывает FKBP . Однако препарат не ингибирует продукцию интерлейкина активированными Т-клетками, хотя блокирует реакцию Т-лимфоцитов на цитокины. В условиях in vitro препарат подавляет Т-клеточ-ный ответ на FK 506, но, видимо, является синер-гистом циклоспорина. В опытах на животных препарат сам по себе или в комбинации с другими им-мунодепрессантами эффективно предотвращает отторжение аллотрансплантатов почки и сердца.

Циклоспорин используется как высокоэффективное иммуноподавляющее средство в случае трансплантации органов человека, для угнетения реакции "трансплантат против хозяина" после операции по пересадке костного мозга и при лечении отдельных аутоиммунных расстройств. Монотерапия циклоспорином столь же результативна, как и его применение в сочетании с преднизоном, эффект от приема циклоспорина превосходит таковой от приема комбинаций из азатиоприна, пред-низона и антилимфоцитарных антител по показателям частоты отторжений и инфекционных осложнений. В предварительных исследованиях на животных также получены обнадеживающие результаты. Препарат представляет собой жирорастворимый пептидный антибиотик, который, по-видимому, нарушает на ранней стадии дифференциацию Т-клеток и блокирует их активацию. В недавних работах показано, что циклоспорин подавляет in vitro транскрипцию генов, кодирующих ИЛ-2, ИЛ-3, ИФН-у и другие факторы, продуцируемые антигенстимулируемыми Т-клетками, но не блокирует влияние лимфокинов на Т-клетки и взаимодействие с антигеном.

Циклоспорин принимают энтерально ежедневно в дозе 7.5-25 мг/кг. Токсические эффекты включают нефротоксическое действие, гипергликемию и гиперлипидемию, некоторое увеличение роста волос и временную дисфункцию печени. Регулярное наблюдение за концентрацией препарата в крови помогает избежать этих осложнений. Препарат обладает низкой токсичностью в отношении костного мозга. Частота развития лимфом у реципиентов трансплантата, принимающих циклоспорин, несколько выше средней, но не отличается от показателя у больных, получающих другие иммуносупрес-сивные средства.

Циклоспорин обладает достаточной силой и эффективностью , чтобы избежать необходимости одновременного применения кортикостероидов, азатиоприна, циклофосфамида или других имму-нодепрессивных препаратов у некоторых пациентов, в то же время иногда необходимо комбинировать его с другими иммунодепрессивными средствами. Препарат использовали с успехом как единственный иммунодепрессант при пересадке трупной почки, поджелудочной железы и печени. Он также подтвердил свою высокую эффективность при трансплантации сердца. При приеме в дозе 7.5 мг/кг/день или менее циклоспорин дает выраженный терапевтический эффект при различных аутоиммунных расстройствах, включая увеи-ты, ревматоидные артриты (в случае раннего лечения), диабет I типа. Почти у 2 / 3 детей с начальными симптомами диабета можно прервать или уменьшить инсулинотерапию в пределах 6 недель после начала лечения циклоспорином. Таким образом, циклоспорин в нетоксических дозах подавляет аутоиммунный процесс против островковых клеток поджелудочной железы, отвечающий за возникновение диабета I типа.

После энтерального приема циклоспорин медленно и неполностью всасывается (20-50 %). Время его полувыведения составляет 24 часа. Принятая доза почти полностью метаболизируется и выводится с желчью.

Считают, что внедрение циклоспорина является важным шагом в направлении создания более специфичных и избирательных средств, эффективных в отношении действия на субпопуляции лимфоцитов, но его побочные эффекты все еще значительны, хотя, по-видимому, меньше, чем у кортикостероидов и других цитотоксических средств, применяемых для иммунодепрессии.

Средства, которые подавляют иммунный ответ, играют важную роль в трансплантологии и при заболеваниях, связанных с его нарушением. Хотя некоторые детали механизма иммунитета все еще не ясны, можно вычленить основные этапы развития специфической иммунной реакции (рис. 57-1 и 57-2) для предположительной оценки соразмерности фармакологического эффекта и токсического действия иммуносупрессоров.

Считается, что специфический иммунитет является результатом взаимодействия антигенов (веществ, которые организмом хозяина обычно принимаются за чужеродные) с мононуклеарными клетками, циркулирующими в крови, лимфе и тканях. Природа самоузнавания, или "толерантности", сложна, но, видимо, биологические основы этой нечувствительности закладываются еще в утробе матери во время развития лимфоидной ткани. Механизмы, которые обеспечивают толерантность, включают уничтожение клонов, блокаду рецептора антигена комплексом антиген-антитело, появление антител к поверхностному клеточному иммуноглобулину и активное подавление T -лимфоцитов. Несмотря на то, что лимфоидные клетки имеют эмбриональное происхождение из тимуса, а костный мозг играет главную роль в развитии специфического иммунитета, решающий первоначальный шаг "процессинга антигена" происходит в антигенпрезентирующих клетках (АПК), к которым относятся дендритные клетки (считается, что они происходят из моноцитов крови или тканевых макрофагов), клетки Лан-герганса, макрофаги и В-лимфоциты. Макрофаги или супернатанты из культуры макрофагов также могут стимулировать или подавлять пролифератив-ные реакции среди иммунных клеток. Эти реакции регулируются фактором роста пептидов. Что касается интерлейкинов, то установлено, что они ускоряют или подавляют пролиферацию В-клеток,

T -клеток или обоих видов клеток. Моноциты и макрофаги секретируют также простагландин Е 2 , который угнетает пролиферацию предшественников В- и T -клеток. Способность лимфоидных клеток взаимодействовать со специфическими антигенами генетически детерминирована; различные лимфоидные клоны имеют индивидуальную специфичность к разным антигенным детерминантам. Частично генетическая регуляция пролиферации клеток иммунной системы, как считают, принадлежит антигенпрезен-тирующим клеткам, экспрессирующим основные антигены гистосовместимости, которые предъявляют чужеродные антигены Т-лимфоцитам.

Индивидуальные типы клеток, вовлеченных в иммунный ответ, можно распознать с помощью мо-ноклональных антител к специфическим составляющим клеточной поверхности, обозначаемых как кластеры дифференциации ( CD ) и пронумерованных определенным образом. В то время как некоторые CD идентифицируются только как мембранные антигены, обладающие неизвестными функциями, другие распознаются как специфические рецепторы или ферменты. Важной группой молекул на поверхности антигенпрезентирующих клеток являются антигены II класса главного комплекса гистосовместимости ( major histocompatibility complex — МНС) (известные также как la -антигены). Антигены МНС II класса связывают фрагменты чужеродных антигенов в комплекс, который распознается Т-хелперами. Взаимодействие Т-клеток с результирующим антигенным комплексом в значительной степени потенцирует иммунные реакции, в том числе активацию В-клеток и образование антител.

В основе функционирования лимфоидной системы лежит принцип дуализма. Два различных типа лимфоидных клеток — Т- и В-лимфоциты — опосредуют, соответственно, клеточный и гуморальный иммунитет (рис. 57-3). Оба типа клеток обнаружены в крови и различных тканях тела, а также в периферических лимфоидных тканях (включая лимфатические узлы, селезенку и костный мозг). Длительно живущие клоны малых лимфоидных клеток, происходящие из тимуса (Т-клетки), видимо, узнают антиген в иммуногенной форме. Считают, что Т-клетка С D 3 a + 7 + образуется из клеток-предшественников костного мозга под влиянием гормонов тимуса, которые продуцируются его эпителиоид-ным компонентом. Самыми молодыми развивающимися Т-клетками иммунной системы являются тимоциты CD 1 + . Пролиферация клонов антиген-специфических Т-клеток, которая происходит после контакта с фрагментами антигена, отвечает за развитие "клеточного иммунитета", который проявляется в реакциях гиперчувствительности замедленного типа и важен при отторжении пересаженных тканей, а также для устойчивости к вирусным, грибковым и микобактериальным инфекциям.

Специфичные к антигену рецепторы на поверхности T -клеток отвечают за иммунологическую специфику. Определенные субпопуляции Т-клеток влияют также на синтез антител В-клетками или модулируют его. Различают Т-клетки С04 + -"хел-перы" и Т-клетки CD 8 + -" cynpeccopbi ". Субпопуляции T -клеток можно различить функционально или с помощью моноклональных антител, направленных против специфических поверхностных клеточных антигенов, которыми различаются Т-хел-перы и Т-супрессоры. Они взаимодействуют с различными классами молекул МНС. Так, Т-супрессоры взаимодействуют с антигенами, связанными с МНС класса I, а Т-хелперы — с антигенами МНС класса II (1а). Другим важным подтипом Т-клеток является цитотоксический Т-лимфоцит ( CTLC ) — обычно клетка CD 8 + , вовлеченная в отторжение трансплантата. Т-клетки, по-видимому, оказывают прямое цитотоксическое действие (например, на опухолевые клетки или трансплантаты) и с помощью высвобождения эффекторных веществ, называемых цитокинами (табл. 57-1). Цитокины продуцируются и другими клетками лимфоретикуляр-ной системы.

Специфические антитела (иммуноглобулины) продуцируются потомками второго типа лимфоидных клеток — В-лимфоцитами, имеющими костномозговое происхождение. Первая идентифицируемая клетка этого ряда — пре-В-лимфоцит, которая обладает неперераспределяемыми генами иммуноглобулинов и экспрессирует антигены HLA класса И: CD 19, CD 37, CD 38, CD 40. В-лимфоциты можно идентифицировать по присутствию интакт-ных моноклональных иммуноглобулинов на их поверхности, которые служат в качестве рецепторов к антигену. В-лимфоциты обладают также рецепторами к компонентам системы комплемента и к иммунным комплексам и презентируют поверхностный МНС ( la ) антиген. До контакта с антигеном на поверхности лимфоцита преобладают иммуноглобулины классов IgD и IgM .

К моменту рождения у человека в структуре лимфатического узла и селезенки обнаруживаются парафолликулярные скопления тимусзависимых лимфоцитов и фолликулярные гнезда иммуногло-булинсинтезирующих клеток, которые образуют зародышевые центры. Считают, что тесное взаимодействие между антигенпрезентирующими клетками, несущими антиген в иммуногенной форме на клеточной поверхности, и комплементарными клонами Т-лимфоцитов необходимо для того, чтобы клональная пролиферация Т-клеток привела к развитию клеточного иммунитета. Специфически активированные антигеном Т-клетки взаимодействуют с В-клетками и вызывают их дифференциацию в антителообразующие клетки (рис. 57-1 и 57-2). Первичный иммунопролиферативный ответ усиливается или подавляется Т-клетками с функцией Т-хелперов или Т-супрессоров.

Естественные киллеры ( CD 16, 56, 57 + ) могут играть важную роль в отторжении опухоли и противовирусном иммунитете. NK -клетки являются крупными гранулярными лимфоцитами (с азуро-фильными цитоплазматическими гранулами) с иммуноглобулин-отрицательной и Fc -рецептор-положительной поверхностью и с низким аффинитетом к эритроцитам баранов. Исследования с применением моноклональных иммунных сывороток подтверждают, что NK -клетки могут происходить от Т-клеток или моноцитов, но могут представлять и совершенно отдельный ряд лимфоидных клеток. NK -клетки обладают реактивностью в отношении опухолевых и нормальных клеток и могут играть важную роль в защите организма хозяина. Однако их место в системе иммунитета in vivo остается неопределенным.

Антителообразующие клетки могут увеличить свои способности к синтезу путем дальнейшей дифференциации в плазматические клетки, клоны которых синтезируют большие количества антител одного из классов иммуноглобулинов — IgG , IgA , IgM , IgD , IgE . Во время дифференциации индивидуальные клоны могут "переключить" свой иммунологический тип с IgD на IgA , IgM , IgG , IgE , даже если активный участок секреции антител останется идентичным по структуре после этого "переключения". В результате специфические антитела связываются с чужеродными антигенами, вызывая их преципитацию, инактивацию (например, вирусов), лизис (например, эритроцитов) или опсонизацию с последующим фагоцитозом (например, бактерий). При некоторых обстоятельствах комплемент связывается с комплексом антиген-антитело и облегчает разрушение или фагоцитоз антигена. Повторное появление антигена вызывает немедленное химическое соединение антигена и антитела, а также служит в качестве "ускорителя", запускающего быструю вторичную волну клеточной пролиферации и синтеза антител.

Двойственная природа иммунитета подтверждается такими "экспериментами природы", как генетические болезни. Например, синдром ДиГеорге ( DiGeorge ), развивающийся вследствие отсутствия третьей жаберной щели, связан с недоразвитием тимуса и нарушением гиперчувствительности замедленного типа при нормальном образовании антител. Напротив, гиперчувствительность замедленного типа обычно не нарушена при другом врожденном иммунодефицитном заболевании — Х-наследу-емой агаммаглобулинемии, которая проявляется дефицитом антител. У младенцев с синдромом ДиГеорге или с тяжелым смешанным иммунодефицитом (с недостатком и клеточного, и гуморального иммунитета) отсутствует активность циркулирующего гормона тимуса. Некоторые дети с комбинированным иммунодефицитом, по-видимому, обладают специфическим дефицитом аденозиндез-аминазы, которая играет решающую роль в метаболизме нормальных лимфоцитов и предотвращает внутриклеточное накопление токсических продуктов дезокси-АТФ. Для лечения таких детей применяются препараты стабилизированной аденозин-дезаминазы. Недавно начали использовать генную трансфекцию, чтобы обеспечить устойчивое восстановление активности фермента ("генная терапия"). Изучение состава циркулирующих в крови лимсро-цитов выявило, что у пациентов с синдромом ДиГеорге не хватает Т-клеток, а у пациентов с врожденной агаммаглобулинемией — В-лимфоцитов.

СПИД также характеризуется значительным снижением иммунитета организма по отношению к инфекциям и раку вследствие истощения пула клеток CD 4 + Т-хелперов. Так как в ходе заболевания этот процесс усиливается, прогрессивно увеличивается и частота развития инфекционных осложнений и злокачественных новообразований.

Считают, что сложность иммунной системы обеспечивает достаточное количество точек контроля для ответа на появление "запретных клонов", которые обладают активностью против собственных белков организма (относительно редкое явление). Обычно большая часть компонентов лимфо-идной системы сохраняется в состоянии сильного "подавления" до тех пор, пока они избирательно не активируются для специфического иммунного ответа. Процесс состоит из большого количества этапов и можно полагать, что действие иммуносупрес-сивных средств может быть направлено на различные участки этого пути (рис. 57-4), включая индукцию специфической толерантности. Иммунная система является основным барьером в отношении вторгающихся микроорганизмов, в том числе онко-генных вирусов, а также в отношении токсинов и чужеродных клеток, поэтому состояние генерализованной иммуносупрессии может быть потенциально очень опасным для организма-хозяина.

Практически все клинически эффективные и доступные сегодня иммуносупрессивные средства обладают общими иммуноподавляющими свойствами и должны применяться с осторожностью. Исключение составляет КЬ 0 (О)-иммуноглобулин. Генерализованная иммуносупрессия увеличивает риск заражения инфекцией и развития лимфорети-кулярных и других злокачественных опухолей. С помощью иммунодепрессивных препаратов, как правило, легче предотвратить или ослабить первичный иммунный ответ, чем подавить уже развившуюся иммунную реакцию. Даже принимая во внимание эти ограничения и предосторожности, иммуносупрессия необходима для лечения ряда приобретенных иммунных расстройств, а также при трансплантации органов. Простого определения понятия аутоиммунитета не существует, но известно, что он связан с активацией и пролиферацией Т-клеток и продукцией антител против тканевых антигенов организма хозяина. Даже если такие аутоиммунные реакции вызваны латентной инфекцией (например, ретровирусами), симптомы и признаки заболевания часто можно уменьшить с помощью иммунодепрес-сивной терапии.

Химиотерапия рака может привести к клиническому улучшению или появлению значительных токсических эффектов, или и к тому, и к другому. Поэтому чрезвычайно важно критически анализировать эффекты лечения для того, чтобы получить в итоге улучшение состояния больного (или излечение). Предварительные данные о результатах применения анализа стволовых клеток опухоли для определения необходимой формы химиотерапии являются довольно обнадеживающими, особенно когда речь идет об отказе от препаратов, которые, возможно, вызо-вут токсические эффекты без компенсирующего клинического улучшения. Этот анализ достаточно точен (70 %) при определений средств, которые окажутся полезными для пациентов. В следующих параграфах обсуждаются наиболее важные признаки благоприятного воздействия химиотерапии.

Сокращение размера опухоли может быть выявлено с помощью физикального обследования, рентгенологического обследования или с помощью специальных методов сканирования (рак молочной же лезы и предстательной железы), компьютерной томографии, ЯМР-исследования или ультразвуковой эхографии.

Другим признаком чувствительности опухоли к терапии является значительное снижение скорости роста опухоли или уменьшение вещества-маркера, которое отражает массу опухоли в организме. Такими маркерами являются парапротеины сыворотки или мочи и макроглобулинемия в случае множественной миеломы; хорионический гонадотропин в случае хориокарциномы и тестикулярных новообразований; стероиды мочи при карциноме надпочечников и паранеопластическом синдроме Кушин-га; 5-гидроксииндолуксусная кислота при карцино-идном синдроме; и простатспецифический антиген при раке предстательной железы. Секретируемые опухолевые антигены, такие как а-фетопротеин, могут быть обнаружены при гепатоме, тератоэмбрио-нальной карциноме и, в редких случаях, при раке желудка; канцероэмбриональный антиген можно обнаружить при карциномах толстой кишки, легких и молочной железы. Опухолевый антиген СА 125 очень полезен для исследования чувствительности к лечению у женщин с раком яичников.

Нормализация функции органов, которая ранее была нарушена присутствием опухоли, является полезным индикатором эффективности действия лекарств. Примером такого улучшения служит нормализация функции печени (например, повышение концентрации альбумина плазмы) у пациентов с выявленными метастазами в печени, улучшение неврологических данных у пациентов с церебральными метастазами. Исчезновение признаков и симптомов паранеопластических синдромов часто попадает в эту основную категорию и может быть принято за показатель чувствительности опухоли к лечению.

Ценным признаком является общее улучшение состояния пациента. Хотя эта характеристика является комбинацией субъективных и объективных факторов и может быть отнесена к плацебо-эффектам. Тем не менее очевидные признаки клинического улучшения могут послужить поводом для повторного анализа некоторых объективных показателей, перечисленных выше. Факторы, которые учитываются в определении общего состояния пациента, включают повышение аппетита, увеличение массы тела и активизацию режима (например, амбулаторный вместо постельного). Оценка статуса активности обладает преимуществом в подведении итогов по полезным и токсическим эффектам от химиотерапии и позволяет врачу судить, является ли конечный эффект химиотерапии реальным паллиативом. Применяются стандартизированные шкалы (шкала Карновского, Eastern Cooperative Oncology Group Scale ).

Данное новообразование часто остается скрытым до тех пор, пока не метастазирует в брюшную полость и не проявится злокачественным асцитом. Важно установить стадию развития новообразования, используя лапароскопию, ультразвуковое или компьютерное томографическое сканирование. У пациентов с I стадией опухолей, по-видимому, улучшается состояние после лучевой терапии тазовой области и может наступить дополнительное улучшение после проведения комбинированной химиотерапии. Комбинированная химиотерапия сейчас является стандартным методом лечения III и IV стадий заболевания. Наиболее удачная комбинация включает циклофосфамид и цисплатин или карбо-платин, которые вызывают ремиссию у 70-80 % больных и полную ремиссию приблизительно у 40 %. Паклитаксел недавно одобрен FD А для применения у женщин с резистентным раком яичников. Он дает ремиссию у ‘/ 3 таких пациенток. Сейчас изучается его комбинация с цисплатином. Радиотерапия (включая полное облучение брюшной полости) не повышает уровень выживаемости при высокой стадии поражения и, в основном, не показана В современных клинических исследованиях выявлены многообещающие признаки эффективности комплексного лечения, использующего хирургическое вмешательство, радиотерапию и вспомогательную комбинированную химиотерапию при I и II стадиях новообразований. Определение вида стволовых клеток опухоли все чаще проводится для индивидуализации схемы лечения пациенток с раком яичников.

Лечение первичной карциномы молочной железы значительно изменилось в результате улучшения ранней диагностики (в том числе самодиагностики, а также при помощи специалистов центров по определению рака) и выполнения мультимодаль-ных клинических исследований, включающих системную химиотерапию в качестве дополнения к операции. Женщины с I стадией латерального поражения к моменту операции на молочной железе (иссечение маленьких первичных опухолей и отрицательного (непораженного) подмышечного лимфатического узла) сейчас излечиваются хирургическим вмешательством и имеют 80 % вероятность полного излечения. Современный подход предусматривает проведение более консервативной операции. В то время как стандартная хирургическая процедура является по сути модифицированной радикальной мастэктомией, сегментарная мастэкто-мия со взятием на анализ образца подмышечного лимфатического узла является в равной степени эффективной в лечении первичных опухолей с диаметром менее 4 см.

Женщины с одним или более положительными лимфатическими узлами имеют очень высокий риск системного рецидива и смерти от рака молочной железы. Таким образом, состояние лимфатического узла прямо указывает на риск скрытых отдаленных микрометастазов. В этой ситуации постоперативное применение системной цитотоксичес-кой химиотерапии 6-месячными курсами цикло-фосфамид-метотрексат-фторурацил ( CMF ) уменьшает частоту рецидивов и увеличивает продолжительность жизни. Другие комбинации лекарств, такие как фторурацил-доксорубицин(адри-амицин)-циклофосфамид ( FAC ) также эффективны. Все эти схемы химиотерапии оказывались наиболее эффективными у женщин со II стадией рака молочной железы и с поражением от 1 до 3 лимфатических узлов. До сих пор у женщин с 4 пораженными узлами и более успех вспомогательной химиотерапии был ограничен. Химиотерапия высокими дозами препаратов с защитой аутогенных стволовых клеток и при поддержке фактора роста сейчас изучается для лечения женщин с 10 пораженными узлами и более. Анализ выявил повышение выживаемости женщин в доклимактерическом периоде с положительными узлами, которых интенсивно лечили многокомпонентной лекарственной комбинированной химиотерапией. Тамоксифен эф4)ективен у женщин в постклимактерическом периоде в качестве монотерапии или совместно с цитотоксичес-кой химиотерапией. В рандомизированных исследованиях результатов химиотерапии рака молочной железы выявлено, что вспомогательная химиотерапия женщин в доклимактерическом периоде и вспомогательная монотерапия тамоксифеном женщин в постклимактерическом периоде дают положительные результаты при I стадии (с отрицательными узлами) рака молочной железы. Несмотря на | то, что у этих групп пациентов самый низкий общий риск возникновения рецидивов после одного только хирургического вмешательства (около 35-50 % за 15 лет), он может быть еще больше снижен с помощью вспомогательной терапии. Основная польза от лучевой терапии, по-видимому, состоит в том, что она замещает радикальную операцию и, таким образом, позволяет получить лучшие косметические результаты при ограниченной операции на молочной железе.