Анемия — часто встречающаяся патология в детском возрасте. Особенно легко она возникают у детей, родившихся недоношенными или рожденными женщинами с анемиями, поздним токсикозом и некоторой другой патологией; у детей, находящихся на искусственном вскармливании. Способствуют возникновению анемий острые и хронические инфекционные заболевания, плохое питание (пищей, содержащей недостаточное количество белка, витаминов).
Различают гипохромные и гиперхромные анемии. Первые могут быть следствием недостаточности железа в организме (железодефицитные анемии) или недостаточности других факторов (витаминов Е, С, В с , В 6 и пр.), необходимых для нормального кроветворения. Гиперхромные анемии — следствие недостатка в организме фолиевой кислоты или цианокобаламина (витаминов В 0 и В12 соответственно).
Различают и лекарственные вещества, применяемые для профилактики и лечения либо гипохромных, либо гиперхромных анемий.
К лекарственным веществам, назначаемым для профилактики и лечения гипохромных анемий, относят препараты железа, а также витамины Е, С, В2, Вб, препараты меди, магния (о них смотри в соответствующих главах).
Препараты железа показаны прежде всего при железодефицитных анемиях. Они могут быть следствием недостаточного поступления железа в организм плода (при соответствующей анемии у матери), ребенка при нарушениях всасывания из кишечника (из-за мальабсорбции, воспалительных процессов, приеме тетрациклинов). При искусственном вскармливании ребенок получает коровье молоко, в котором содержится мало железа (0,2-0,5 мг/л) и усваивается его всего лишь 5-9%. При кормлении же материнским молоком ребенок получает больше железа (0,5-1,5 мл/л, в среднем 0,7-0,8 мг/л) и усваивается оно лучше — 10—48%. Железодефицитные анемии могут быть также следствием потерь железа во время различных геморрагии: носовых, маточных, травматических, кишечных (во время гастроэнтерита грудной ребенок может в сутки потерять до 2 мл крови, в 1 мл которой содержится до 0,5 мг элементарного железа), почечных (различные гематурии) и пр.; следствием интенсивного расходования железа во время инфекционного процесса (резко возрастает активность НАДН — дегидрогеназы в фагоцитах й пр.). Препараты железа кроме того применяют при различных гипотрофиях, так как в организме больного при этом обнаруживают недостаточную активность тканевых геми-новых и негеминовых ферментов и в связи с этим нарушения синтеза белков, деления клеток и пр.
Препараты железа делят на две группы: препараты для приема внутрь и для инъекций. При применении пероральных препаратов железа необходимо соблюдать условия, способствующие его усвоению. Внутрь назначают только препараты двухвалентного железа, так как трехвалентное вызывает раздражение и повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и плохо усваивается. Двухвалентное железо в желудке образует низкомолекулярные комплексы с пептидами, аминокислотами, гемом, фруктозой, аскорбиновой, янтарной кислотами. Эти комплексы не выпадают в осадок в щелочной среде кишечника, и содержащееся в них железо всасывается. Поэтому одновременно с препаратами железа ребенок должен получать полноценное питание, содержащее мясные продукты (включая печень, сердце, яичный желток), фрукты. Если у ребенка обнаруживают недостаточную продукцию соляной кислоты и пепсина в желудке, то их необходимо назначать в качестве лекарства, чтобы обеспечить освобождение из белков олигопептидов, аминокислот, гема, необходимых для всасывания железа в кишечнике. Вместе с тем одновременно с железом нельзя принимать вещества, образующие с ним комплексы, выпадающие в щелочной среде кишечника в осадок и не всасывающиеся в нем: препараты кальция, фосфаты, молоко и молочные продукты, содержащие Са и Р, тетрациклины, пищевые продукты, содержащие фитиновую кислоту (хлебные злаки, бобовые), поэтому нельзя одновременно есть каши из пшенички, пшена, гороха, чечевицы.
Всасывается железо преимущественно в двенадцатиперстной кишке, а при анемиях — и в других отделах тонкого кишечника. Сначала происходит активный захват его водорастворимых комплексов щеточной каемкой слизистой оболочки кишечника (для ее нормальной активности необходима фолиевая кислота). Затем в клетке железо освобождается из комплекса и транспортируется по направлению к серозной поверхности либо путем простой диффузии (по градиенту концентрации), либо в комплексе со специальным белком-носителем, синтез которого повышается во время анемии . Активность этого белка-носителя зависит от энергии, поставляемой гемсодержащими ферментами и белком, содержащим медь. Этот белок переносит железо через клетку только один раз; для переноса следующей его порции необходимо синтезировать новые молекулы белка, но на это требуется 4—6 ч. Поэтому препараты железа и следует принимать через 6 ч. Иначе в кишечнике останется невсосавшееся железо; несмотря на то, что оно двухвалентное, это железо может вызвать раздражение слизистой оболочки кишечника. Если в клетке слизистой оболочки оказалось избыточное количество двухвалентного железа, оно может окислиться до трехвалентного и соединиться с апоферритином, превратив его в ферритин, который затем вместе со слущивающейся клеткой попадает в просвет кишечника и выбрасывается вон из организма. Нормально всасывающееся железо из клетки кишечника попадает в кровеносное русло, где окисляется до трехвалентного состояния и соединяется с 6-гликопротеином, сидерофилином (трансферри-ном), транспортирующим его в органы кроветворения (костный мозг) или в органы депонирования (печень, селезенка). При анемиях в крови больше свободного сидерофилина, и он может больше связать железа, поэтому оно и больше всасывается.
Сидерофилин переносит трехвалентное железо к специфическим рецепторам, локализованным в плазматической мембране клеток, преимущественно в костном мозге, печени и ретикулоэндотелиальной системе. Комплекс Fe +++ и сидерофилина связывается с этим рецептором, подвергается эндоцитозу. Внутри клетки железо отщепляется, поступая в специальные эндосомы, а рецептор вместе с сидерофилином возвращается на поверхность клетки, происходит отщепление сидерофилина и возвращение его в плазму крови. В клетках обнаружен специальный ген, который регулирует продукцию рецепторов для сидерофилина и апоферритина. При малом содержании железа в организме этот ген способствует продукции повышенного количества рецепторов для сидерофилина и образованию небольших йбличеств апоферритина. При высоком содержании железа происходит противоположное явление: повышенное образование апоферритина и небольшое количество рецепторов для сидерофилина. (Напомним, что ферритин — основная форма депонирования железа в клетках организма.)
В организме железо расходуется на синтез геминовых и негеминовых ферментов. К геминовым относятся: гемоглобин, миоглобин, цитохромы, в том числе цитохром Р-450, пероксидазы, каталазы, участвующие в транспорте кислорода, водорода, ликвидации перекисей и пр. К негеминовым ферментам относятся сукциндегидрогеназа, ацетил-КоА-дегидрогеназа, НАДН-дегидроге-наза и пр., участвующие в транспорте водорода в дыхательной цепи митохондрий различных тканей и в образовании АТФ, необходимого для обеспечения энергией биохимических процессов, происходящих в них. Небольшие количества свободного трехвалентного железа, находящиеся в жидкостях организма, также участвуют в каталитических процессах, например, активируя свободно-радикальные процессы, образование перекисей липидов в клеточных мембранах, в частности, в мембранах эритроцитов, клетках эндотелия, слизистой оболочки кишечника и пр. Поэтому избыток свободного иона железа — опасен.
Принимаемые внутрь препараты железа делят на органические и неорганические. К последним относят лишь железа закисного сульфат и восстановленное железо, все остальные препараты — органические. Все они содержат разные количества железа, чаще около 20% (лишь в восстановленном железе его 95—97%), способность которого к усвоению тоже неодинакова, 12—16% у железа закисного сульфата, 7—9% у железа лактата и 0,5% у восстановленного железа. Поэтому из принятого 0,5 г железа закисного сульфата в оптимальных условиях будет усвоено организмом не более 12 мг элементарного железа.
Для профилактики железодефицитных анемий у доношенного ребенка достаточно 1 мг/кг элементарного железа, которое рекомендуют назначать с двух месяцев жизни на 2-3 мес ежедневно. Недоношенным новорожденным для этой же цели назначают по 2 мг/кг элементарного железа в сутки в период с 2 нед по 2 мес жизни, увеличивая затем дозу до 4 мг/кг в период с 4 до 12 мес, когда запасы железа в организме будут уже израсходованы. Поскольку железо увеличивает расходование витаминов Е, Вб, то их следует назначать вместе.
Принятое натощак железо усваивается лучше, но и чаще вызывает нежелательные эффекты. Поэтому при возникновении диспепсических расстройств следует перейти на прием его препаратов после еды, хотя усвоение железа и ухудшается.
Об эффективности препаратов железа судят по увеличению в крови числа ретикулоцитов, содержания гемоглобина, цветного показателя. Обычно терапевтический эффект развивается через 2—4 нед. Устранение же дефицита железа в тканях осуществляется медленнее, через 2—3 мес постоянного приема. О достижении эффекта судят, определяя содержание цитохромов в соскобах слизистой оболочки полости рта.
Для повышения эффективности препаратов железа их следует применять вместе с аскорбиновой кислотой и пищей, содержащей’мясные продукты, так как они увеличивают биодоступность железа.
При пероральном приеме препаратов железа могут возникнуть дис’пепти-ческие расстройства (тошнота, рвота, понос), связанные с раздражением слизистой оболочки невсосавшимся железом, активированием свободнорадикаль-ных реакций и перекисного окисления липидов, особенно интенсивно это осложнение наблюдают от приема восстановленного железа, гемостимулина. (Препараты витамина Е препятствуют перекисному окислению липидов.) Опасность диспептических расстройств наиболее высока у новорожденных, преимущественно недоношенных, особенно перенесших гипоксию, нарушения кровообращения, дыхания, функции желудочно-кишечного тракта. У таких детей нарушен процесс активного всасывания из кишечника вообще и железа в частности.
При неэффективности и непереносимости пероральных препаратов железа применяют инъекционные его препараты: фербитол, феррум лек, ж е к -тофер и пр. Они содержат трехвалентное железо в комбинации с органическими компонентами. Вводят эти препараты внутримышечно, реже внутривенно.
При их применении абсолютно противопоказан одновременный прием перо-ральных препаратов железа.
Перед введением инъекционного препарата необходимо определить потребность ребенка в железе и его общую курсовую дозу. Для этого высчитывают дефицит железа в организме, исходя из содержания гемоглобина в крови.
Курсовая доза железа (мг) = Рх(78—0,35 НЬ), где Р — масса тела ребенка в кг, НЬ — фактическое содержание НЬ у ребенка (в г/л).
Ежедневный прирост гемоглобина у детей раннего возраста, получающих феррум лек, после латентного периода в 7—10 дней составляет 4 г/л; при приеме фербитола — 2,6 г/л и при оральном приеме гемостимулина, лактата или аскорбината железа — 0,9 г/л. Однако парентеральное введение препаратов железа — более ответственная процедура, которую можно производить только в условиях стационара. Эти препараты не следует вводить на высоте инфекционного заболевания. Ввведение их новорожденным допустимо только в случае тяжелой анемии с лечебной целью. Профилактическое же назначение препаратов железа для инъекций новорожденным и грудным детям недопустимо, так как после их введения у таких детей обнаруживают угнетение хемотаксиса нормальных нейтрофилов и возрастание частоты сепсиса, вызываемого грамот-рицательными бактериями.
Внутривенно препараты железа вводят медленно, в течение 5 мин. И в течение часа наблюдают, не возникнут ли нежелательные эффекты: чувство онемения вокруг рта, пульсация, боли в груди и в спине. Повторное введение препаратов железа больным с такими явлениями недопустимо. Внутривенные введения могут вызвать головные боли, лихорадку, генерализованную лимфа-денопатию, артралгию, уртикарию, у некоторых больных с ревматоидным артритом может быть обострение болезни.
После введения инъекционных препаратов железо быстро поступает в кровь и связывается с сидерофилином. При его врожденном дефиците или дефиците, связанном с недостаточным синтезом (при заболеваниях печени) или потерей из организма (при заболеваниях почек), значительная часть введенного железа оказывается в свободной форме. Это очень опасно, так как несвязанное железо повреждает эндотелий сосудов, вызывает гемолиз эритроцитов, расширяет ар-териолы и венулы, повышает их проницаемость. У ребенка краснеет лицо, шея. При появлении этих признаков дальнейшее введение препаратов железа следует прекратить, иначе из-за снижения периферического сопротивления сосудов, снижения объема циркулирующей крови (в связи с повышенной проницаемостью сосудов) может произойти резкое падение артериального давления. Нарушение кровоснабжения кишечника и других тканей приводит к освобождению из них ферритина, подавляющего реакцию сосудов на катехо-ламины и ангиотензин II. В результате возникает шок, гипоксия и ацидоз, последний усугубляется еще и тем, что железо ингибирует цикл трикарбоновых кислот. Из-за резкого повышения проницаемости сосудов происходит диапедез эритроцитов в желудок (кровяная рвота), кишечник (кровавый понос), в мозг, легкие, миокард. Все вместе взятое может привести ребенка к гибели. Для оказания ему помощи вводят внутрь (5—10 г), внутримышечно или внутривенно (по 60-80 мгДкгхсут)) дефероксамина (десферала). При отсутствии дефероксамина можно назначить тетацин-кальций внутривенно капельно (по 30-75 мгДкгхсут)), разделив дозу на две инфузии, проводимые через 4—8 ч.
К лекарственным средствам, применяемым для профилактики и лечения гиперхромных анемий, относятся фолиевая кислота и цианокоба-ламин (см. гл. 32).
При лечении гипохромных анемий назначают ряд витаминов и тяжелых металлов.