Эмпирическая антимикробная терапия
Во многих клинических случаях использования противомикробных средств к моменту начала лечения возбудитель заболевания неизвестен или, если он идентифицирован, не выяснена его чувствительность к определенному препарату. Такое использование противомикробных средств является эмпирическим (оно также иногда называется вероятностной терапией), то есть лечение основано на предположении о наиболее вероятном возбудителе инфекции и большом клиническом опыте наблюдения подобных ситуаций, а не на конкретной информации о возбудителе заболевания у данного больного. Главное оправдание эмпирического использования препаратов — необходимость как можно более раннего начала лечения, что при инфекционных заболеваниях позволяет получить лучшие результаты. Отсрочка назначения антимикробных средств до момента получения подтвержденного бактериологического диагноза и проб чувствительности возбудителя (на что обычно требуется 1 -3 дня) может подвергнуть больного риску развития тяжелой формы заболевания и даже привести к летальному исходу. Например, пациент с выраженной нейтропенией при развитии инфекции может умереть в течение нескольких часов, если не начать эффективную терапию. С другой стороны, врачи должны правильно распознавать такие ситуации, когда эмпирическая терапия не показана и имеется возможность отсрочить назначение противомикробных средств до момента получения данных о возбудителе и его чувствительности. Так, назначение противомикробных препаратов при предполагаемом подостром инфекционном эндокардите целесообразно отложить на 24 часа для получения результатов нескольких посевов крови, что повысит вероятность радикального устранения возбудителя при последующем лечении. Но если у больного отмечается гемодинамическая нестабильность или ухудшаются функции сердца и легких, необходимо быстро получить посевы крови из двух участков, а также сразу же начать антимикробную терапию и рассмотреть возможность хирургической операции по замене клапана.
Эмпирическое лечение имеет два главных недостатка: 1) если у больного не подтверждается наличие инфекционного процесса, расходы на такое лечение и возможные токсические эффекты назначенных антимикробных средств не являются оправданными; 2) если вначале не получены соответствующие пробы для постановки бактериологического диагноза, а больной поправился, то диагноз заболевания остается неясным, что в дальнейшем усложняет адекватный выбор лекарственного препарата.
До начала проведения эмпирической (ив определенной степени любой антимикробной) терапии следует выполнить целый ряд процедур.
1. Постановка клинического диагноза микробной инфекции. Используя все доступные данные, клиницист должен сделать заключение о наличии инфекционного процесса и попытаться установить как можно более точную анатомическую локализацию этого процесса (например, пневмония, целлю-лит, сепсис).
2. Получение проб для лабораторных исследований. Микроскопическое исследование проб (окрашивание по Граму, другие методы) может в течение часа дать надежную информацию о возбудителе. Выделение культуры микроорганизмов или другие специальные исследования (обнаружение антигена методом иммунофлюоресценции или другие тесты) в большинстве случаев обеспечивают постановку этиологического диагноза в течение одного или двух дней. Обычно берут кровь и получают материалы из очага инфекции (например, моча больного с предполагаемой инфекцией мочевыво-дящих путей; мокрота больного пневмонией).
Забор проб для микробиологического диагноза лучше осуществлять до назначения противомикробного препарата, поскольку правильно отобранный препарат устранит или подавит микроорганизмы, вызвавшие инфекционный процесс, что в дальнейшем сделает невозможным постановку точного диагноза. Идентификация возбудителя позволяет улучшить качество антимикробной терапии, снижает вероятность токсических эффектов и уменьшает расходы на лечение.
3. Постановка микробиологического диагноза. Основываясь на анамнезе, данных осмотра и результатах сразу же проведенных лабораторных тестов (окрашивание по Граму мазков мокроты и т. п.), клиницист должен сформулировать как можно более конкретный микробиологический диагноз. В некоторых случаях такой диагноз может быть весьма определенным и точным (например, долевая пневмония, вызванная микроорганизмами, напоминающими пневмококков в окрашенном по Граму мазке мокроты), в других случаях точные данные для постановки микробиологического диагноза могут отсутствовать.
4. Определение необходимости в проведении эмпирического лечения. Необходимость такого лечения отчасти основывается на клиническом опыте. Оно показано в тех случаях, когда отсрочка назначения препаратов с целью получения данных лабораторных тестов о возбудителе инфекции и его чувствительности (на что обычно требуется 1-3 дня) сопряжена с риском развития тяжелой формы заболевания. В настоящее время возможны быстрая идентификация возбудителя и определение его чувствительности, что может значительно сократить этот этап.
5. Выбор препарата. Выбор противомикробного препарата может основываться на микробиологическом диагнозе при отсутствии данных о чувствительности возбудителя (окрашенный по Граму мазок или предварительные данные о культуре возбудителя), на клиническом диагнозе без дальнейшей микробиологической информации (например, целлюлит, менингит, пневмония) или на том и другом одновременно. При невозможности получения микробиологической информации спектр противомикробного действия выбранных препаратов обязательно должен быть более широким, чем в том случае, когда имеются какие-либо данные о возбудителе.
Выбор антимикробного препарата с учетом предполагаемой этиологии заболевания не является однозначным. Отбор из числа нескольких потенциально активных средств определяется несколькими факторами, в частности состоянием больного, фармакологическими свойствами препарата, сведениями о локальной распространенности возбудителя инфекции, а также предпочтениями врача, которые основаны на собственном опыте. Ряд факторов зависит от организма больного. Это анамнестические данные об имевших место побочных эффектах лекарственных средств; индивидуальные особенности элиминации и детоксификации (что обычно определяется функциональным состоянием почек и печени); метаболические или генетические нарушения, предрасполагающие к развитию токсических эффектов препаратов (например, дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы); потенциальное взаимодействие препарата с другими одновременно используемыми лекарственными средствами; возраст больного; беременность. Фармакологические факторы включают кинетику всасывания, распределение, скорость и путь элиминации, проникновение препарата в очаг инфекции, возможные токсические эффекты. В выборе препарата также играют роль сведения о локальной распространенности возбудителя и его чувствительности к противомикробным средствам (например, причиной внутрибольничной инфекции часто являются метициллинустойчивый S . aureus или грамотрица-тельные микроорганизмы с множественной лекарственной устойчивостью). Наконец, все большее значение приобретает фактор стоимости противомикробных средств.
Краткое руководство по эмпирической терапии, основанной на предполагаемом микробиологическом диагнозе и локализации инфекционного процесса, представлено в табл. 52-1 и 52-2.
В некоторых клинических ситуациях при эмпирическом подборе препаратов требуются изменения рекомендуемых схем лечения. Например, для лечения больного с выраженной лейкопенией часто используют комбинации двух препаратов — обычно пенициллина широкого спектра действия и амино-гликозида. При тяжелой форме инфекции, вызванной грамотрицательными возбудителями, даже одновременное применение двух препаратов может оказаться малоэффективным; кроме того, даже использование антибиотиков широкого спектра действия не гарантирует успеха лечения вследствие разнообразия возможных возбудителей.
Метки:диагноз, заболевания, исследования, Лечение, орган, осмотр, хирург
Другие препараты:
Метки: диагноз, заболевания, исследования, Лечение, орган, осмотр, хирург