База лекарств

Первая помощь больным с комой , судорожными припадками и другими нарушениями нервного статуса имеет общие черты, независимо от принятого яда. Попытки поставить точный токсикологический диагноз только отсрочивают проведение поддерживающих мероприятий, составляющих основу (азбуку — " ABCD ") лечения отравлений. Каковы же эти основы?

Во-первых, воздушные пути (А — airway ) должны быть очищены от рвотных масс и всего, что затрудняет дыхание; при необходимости вводится ротовой воздуховод или эндотрахеальная трубка. Многим пациентам для выведения запавшего языка из воздушных путей достаточно простого перемещения в положение лежа на боку. Адекватность дыхания (В — breathing ) должна оцениваться путем наблюдения и измерения газов в артериальной крови. Больных с дыхательной недостаточностью нужно интубировать и проводить искусственную вентиляцию. Адекватность циркуляции (С — circu lation ) должна определяться измерением частоты пульса, кровяного давления, объема мочи и оценкой периферической перфузии. Необходимо поставить внутривенный катетер для забора крови и определения уровня глюкозы в плазме и других обычно определяемых показателей.

С этого момента каждый больной с нарушением психического статуса должен получать помощь в виде концентрированной декстрозы (глюкозы) ( D — dextrose ). Взрослым назначают 25 г (50 мл 50 % раствора глюкозы) внутривенно. Это необходимое рутинное мероприятие, так как пациенты с гипогликемической комой стремительно и необратимо теряют нейроны головного мозга. Пока нет быстрых и достоверных способов отличить больных с гипогликемией от больных с отравлением. В этих случаях назначение глюкозы до получения результатов анализа содержания сахара в крови в общем безопасно. Алкоголики и истощенные больные должны также получить 100 мг тиамина внутримышечно для предупреждения синдрома Вернике.

Антагонист наркотических аналгетиков налоксон назначают внутривенно в дозе 0.4-2 мг. Он устраняет угнетение дыхания и центральной нервной системы, вызванное любыми наркотическими средствами. Полезно помнить, что наркотики вызывают смерть в первую очередь за счет угнетения дыхания, следовательно, если проходимость дыхательных путей и поддержка дыхания уже обеспечены, налоксон может и не понадобиться. Пациентам с подозрением на передозировку бензодиазепинов полезен антагонист бензодиазепинов флумазенил (глава 21), но его нельзя использовать при наличии в анамнезе судорожных припадков или передозировки антидепрессантов и в качестве замены полноценной поддержки проходимости дыхательных путей.

Помощь при отравлении требует основательного знания методов лечения гиповентиляции, комы, шока, судорог и психозов. Умозрительные токсико-кинетические рассуждения принесут мало пользы, если не поддерживаются жизненно важные функции. Особое внимание к обеспечению проходимости дыхательных путей требуется при гиповентиляции и коме. Необходимо часто проверять содержание газов в артериальной крови и предупреждать аспирацию содержимого желудка. Контроль жидкости и электролитов иногда сложен. Для обеспечения адекватного, но не чрезмерного поступления жидкости необходим мониторинг массы тела, центрального венозного давления, давления заклинивания в легочных капиллярах и газов артериальной крови. При соответствующей поддерживающей терапии большинство больных с комой, шоком, судорогами и ажитацией поправятся после отравления.

В большинстве случаев отравлений основой лечения является поддерживающая терапия. Понимание общих механизмов смерти, вызванной отравлением, может помочь подготовке врача к эффективному лечению больных.

Многие токсины угнетают центральную нервную систему, приводя к ступору или коме. У коматозных больных часто нарушается проходимость дыхательных путей и сам акт дыхания, что может закончиться смертью в результате обструкции дыхательных путей при западении языка, аспирации желудочного содержимого в трахеобронхиальное дерево или остановки дыхания. Это наиболее частые причины смерти при передозировке наркотиков, барбитуратов, алкоголя и других гипноседативных средств.

При отравлении часто встречаются также сердечно-сосудистые токсические реакции. Гипотен-зия может быть следствием прямого угнетения сократимости миокарда, гиповолемия — перераспределения жидкости или потери жидкости или крови; периферический сосудистый коллапс вызывается блокадой опосредуемого сс-адренорецептора-ми сосудистого тонуса, бради- или тахиаритмии — прямыми кардиальными влияниями. Гипотензия обычно развивается при передозировке трицикли-ческих антидепрессантов, фенотиазинов, р-адре-ноблокаторов, блокаторов кальциевых каналов, тео-филлина, фенобарбитала и других гипно-седатив-ных средств. Гипотензия может быть и результатом гипотермии, вызванной отравлением с нарушениями температурной регуляции. Гипотермия часто усугубляется быстрым внутривенным введением жидкости комнатной температуры (24 и С). При передозировке многих кардиоактивных средств, таких как амфетамин, кокаин, трициклические антидепрессанты, дигиталис и теофиллин, случаются летальные аритмии, в частности желудочковая тахикардия и фибрилляция.

Если отравление вызвано цианидами, сероводородом, оксидом углерода и другими ядами, которые вмешиваются в транспорт и утилизацию кислорода, несмотря на адекватную вентиляцию и назначение кислорода, может развиться клеточная гипоксия. Она проявляется тахикардией, гипотонией, тяжелым лактоацидозом и признаками ишемии на ЭКГ.

К смерти могут привести судороги, мышечная гиперактивность и ригидность. Судороги опасны провокацией легочной аспирации, гипоксии и лак-тоацидоза. Вследствие поддерживающейся мышечной гиперактивности развивается гипертермия, способствующая разрушению мышц и миоглобинурии, почечной недостаточности, лакто-ацидозу, гиперкалиемии и повреждению головного мозга, т. е. картине типичного теплового удара. Препараты и токсины, которые могут вызвать судороги, — это трициклические антидепрессанты, теофиллин, изониазид, фенотиазины, кокаин, литий, стрихнин и хлорированные углеводороды (камфора и линдан).

Поражение других органов и систем после отравления нередко отсрочено. Так, паракват специфически атакует легочную ткань, приводя к пнев-мофиброзу через несколько дней после потребления. Массивный некроз печени после отравления ацетаминофеном или некоторыми грибами вызы : вает печеночную энцефалопатию и смерть через 24-48 часов после приема.

Наконец, некоторые пациенты умирают до госпитализации в результате травматических повреждений, обусловленных поведенческими эффектами принятых препаратов. Интоксикация алкоголем и другими гипно-седативными средствами является фактором, часто содействующим дорожно-транспортным инцидентам. Находясь под действием галлюциногенов (например, фенциклидина), человек может погибнуть из-за неадекватных поступков или от падения с высоты.