База лекарств

Рекомендуем наших партнеров: отличный сайт спортивных прогнозов – http://myforecasts.ru/

Представления об "универсальном антидоте" (жженый хлеб, оксид магния, таниновая кислота) бесполезны и могут быть опасны. Если используется сироп ипекакуаны, он должен даваться сразу, еще до прибытия в госпиталь или во время диагностических процедур в кабинете неотложной помощи. Клинический опыт, особенно в педиатрии, подтверждает, что ипекакуану может назначать лицо без медицинского образования, особенно если его инструктирует по телефону врач.

В прошлом принятые внутрь кислоты или щелочи нейтрализовывали, однако это приводит к выделению тепла и увеличивает разрушение тканей. Поэтому предпочтительной является процедура разбавления. Для этой цели можно использовать обильные количества молока или воды (до 15 мл/кг). Стимуляция рвоты раздражением пальцами глотки, солями меди или гипертоническим раствором соли может повредить рот и пищевод. Использование слабительных средств на масляной основе может вызвать липидную пневмонию. Жидкости для промывания желудка, содержащие большие количества натрия и фосфата, способны спровоцировать тяжелый дисбаланс электролитов. Чрезмерная гидратация ухудшает функцию легких. Большие количества глюкозы могут понижать уровень фосфатов и калия. Стимуляторы дыхания и аналептические средства бесполезны и даже опасны при отравлениях.

Необходим мониторинг функций почек и печени. Мышечная деструкция (рабдомиолиз) может привести к острой почечной недостаточности. Необдуманное подкисление мочи повышает вероятность почечной недостаточности, вызванной деструкцией мышц и экскрецией многлобина. Катетеры в вене, артерии или мочевом пузыре могут стать источником инфекции. Большие количества жидкости комнатной температуры или процедура диализа могут понизить температуру тела и ухудшить сердечно-сосудистую функцию. Соответствующая поддерживающая терапия иногда приводит к физиологическому выживанию больного с неврологическими нарушениями. В любом случае, особенно при передозировке гипноседативных средств, необходима крайняя осторожность в диагностике смерти мозга: такие пациенты могут пробудиться после многих дней отсутствия ЭЭГ-активности.

Яды некоторых змей и скорпионов , а для очень маленьких детей и яд паука "черная вдова" представляют собой серьезную токсикологическую опасность. Для США весьма актуальны укусы гремучей змеи из-за значительного количества поступающего яда, его высокой токсичности и того факта, что жертва в момент укуса может находиться далеко от медицинского учреждения.

А. Укус гремучей змеи . Признаки укуса гремучей змеи включают локальное кровотечение, сильную боль, быстро начинающийся и прогрессирующий поверхностный отек, формирование гематомы, лимфаденит и явные следы зубов. Многие исследования показали, что обычно применяемые на месте экстренные средства (надрез и отсасывание, пережатие и прикладывание льда) являются скорее вредными, чем полезными. С другой стороны, избегание ненужных движений помогает ограничить распространение яда. Действенная терапия включает введение противоядия и должна начинаться как можно скорее.

Перед назначением противоядия должна быть определена группа крови и ее перекрестная совместимость. Необходимо следить за временем свертывания и кровотечения. Дозу противоядия устанавливают в соответствии с наличием и скоростью про-грессирования признаков системной интоксикации: тошноты, рвоты, парестезии, геморрагических расстройств, шока, аритмии, почечной недостаточности и отека легких. При тяжелом состоянии после укуса гремучей змеи необходимо назначить по крайней мере пять флаконов противоядия; могут потребоваться и 10-20 флаконов. Через 10-12 дней после лечения с использованием больших доз противоядия часто развиваются признаки сывороточной болезни. Для определения чувствительности к лошадиной сыворотке обычно делается кожная проба, но негативный тест не гарантирует от анафилаксии. При тяжелой сывороточной болезни эффективны только стероиды.

После соответствующей диагностики и процедур обеззараживания и назначения антидотов очень важно рассмотреть меры усиления элиминации: форсированный диурез, диализ или обменные процедуры. Если организм пациента способен быстро выводить токсин, сокращается период комы, удаляются метаболиты и уменьшается степень поражения органов. Вот почему важно обладать знаниями о токсикокинетике яда.

В случаях массивных передозировок пути элиминации с ограниченной емкостью часто насыщаются. Препаратами, демонстрирующими концен-трационно-зависимую токсикокинетику при передозировке, являются этанол, салицилаты, фенито-ин, хлоралгидрат, этхлорвинол, некоторые барбитураты, теофиллин и ацетаминофен. В случае отравления этими средствами методы усиления элиминации, содействующие общему очищению организма, могут значительно улучшить клинический исход.

А. Методы, имеющиеся в распоряжении

1 . Теоретически использование процедуры диализа, включая перитонеальный диализ, гемодиализ и гемоперфузию, необходимо для удаления токсинов, выводимых метаболическими механизмами, которые нельзя усилить.

2 . Почечную элиминацию немногих токсинов можно усилить изменением рН мочи. Подщелачи-вание мочи полезно в случаях передозировки сали-цилатов или фенобарбитала. Форсированный диурез с введением чрезмерных объемов жидкости повышает риск водно-электролитного дисбаланса и ухудшения функции легких.

Б. Диализ (табл. 60-4)

1. Перитонеальный диализ. Это относительно простой и доступный метод. Однако он неэффективен для удаления большинства препаратов.

2. Гемодиализ. Гемодиализ более эффективен, чем перитонеальный диализ, и хорошо изучен. Он содействует коррекции водно-электролитного дисбаланса, а также может усиливать удаление токсических метаболитов, например формиатов в случае отравления метанолом. Эффективность пери-тонеального и гемодиализа зависит от молекулярной массы, водорастворимости, степени связывания с белками, эндогенного клиренса и распределения в организме выводимого токсина. Удаление препаратов этими методами может быть активировано путем увеличения времени диализа или изменения диализирующего средства для связывания токсина. Однако при увеличении продолжительности времени диализа повышается также риск осложнений от этих процедур. Гемодиализ особенно полезен в случаях передозировок с водным и электролитным дисбалансом или когда токсические побочные продукты удалимы.

В. Гемоперфузия. В последние 5 лет для лечения лекарственной передозировки все шире используется гемоперфузия. Кровь откачивается от пациента по венозному катетеру через колонку адсорбирующего материала и затем возвращается к больному. Для предотвращения свертывания крови в картридже необходима системная антикоагуляция гепарином. Гемоперфузия не восстанавливает водно-электролитный баланс и не удаляет всех токсичных продуктов. Тем не менее она может удалить многие высокомолекулярные токсины, слаборастворимые в воде, поскольку перфузионный картридж имеет большую площадь адсорбирующей поверхности, которая прямо перфузируется кровью и не задерживается мембранами. Факторами, лимитирующими скорость удаления токсина при гемо-перфузии, являются аффинитет адсорбирующей смолы к препарату, скорость тока крови через картридж и скорость выравнивания содержания препарата в периферических тканях и крови. В настоящее время изучаются возможности использования различных картриджей при отравлениях.

Хотя в этом отношении исследовано относительно немного токсинов, показано, что гемоперфузия может обеспечить полное очищение организма от салицилатов, фенитоина, этхлорвинола, фенобарбитала, теофиллина и карбамазепина. Такие осложнения, как эмболизация адсорбентом, убывание клеток крови, удаление белков, растворов и стероидов, постепенно минимизируются по мере приобретения клинического опыта.

Г. Выбор используемого метода. Препараты или токсины с чрезмерно высоким объемом распределения, в частности трициклические антидепрессанты и дигоксин, слабо удаляются гемодиализом или гемоперфузией. Поэтому до проведения диализных процедур требуется критический анализ кинетических параметров и возможностей диализа. В табл. 60-4 перечислены случаи, требующие немедленного диализа, те, при которых он используется лишь тогда, когда поддерживающие мероприятия недостаточны, и те, для которых диализ не показан. В токсикологической лаборатории должны измеряться уровни метанола, этиленгликоля, салицилатов, теофиллина, фенобарбитала, параквата и лития в крови в ходе диализа.

Проблемы усиления элиминации хорошо иллюстрируются при интоксикации фенциклидином. Исследования на лабораторных животных подтвердили ограниченность почечного клиренса и малый эффект от изменения рН крови для распределения этого препарата. Тем не менее было показано, что закисление мочи увеличивает его почечный клиренс. Отсасывание из желудка повышает диффузию из плазмы фенциклидина в содержимое желудка На основании этих предварительных данных большое число пациентов получило лечение закислени-ем мочи и отсасыванием из желудка, но с малыми доказательствами эффективности этого метода. Так как интоксикация фенциклидином имеет волнообразную клиническую картину, трудно оценить улучшение состояния больного. Поскольку отравление фенциклидином сопровождается мышечной деструкцией и экскрецией миоглобина с мочой, несоответствующее закисление мочи может увеличить вероятность преципитации миоглобина в почечных канальцах, повышая тем самым вероятность развития почечной недостаточности.

Популярное мнение, что существуют противоядия для каждого яда, ошибочно. Истина заключается в обратном — лишь для немногих классов токсинов имеются в распоряжении относительно селективные антидоты. Основные антидоты и их характеристики перечислены в табл. 60-7. Эти препа-

раты дополняются иммунотропными средствами, такими как змеиный антивенин и антитела к дигоксину.

После первичной диагностической оценки и лабораторного исследования должны предприниматься процедуры обеззараживания. Они включают в себя удаление токсинов с кожи или из желудочно-кишечного тракта.

А. Кожа . Загрязненная одежда должна быть полностью снята и сохранена для анализа. Проник

на быть использована трубка наибольшего диаметра. Раствор для промывания (обычно 0.9 % солевой раствор) нужно нагреть до температуры тела для предупреждения гипотермии.

3. Послабление. Предполагается, что назначение слабительных средств ускоряет удаление токсинов из желудочно-кишечного тракта, хотя изучение этого вопроса в контролируемых клинических исследованиях не проводилось. Педиатрами описаны случаи обнаружения целых таблеток (особенно в кишечнорастворимых оболочках) в стуле после введения слабительных средств. Если назначается также активированный уголь, при этой процедуре отмечается стул с активированным углем, что помогает оценить общее время прохождения через желудочно-кишечный тракт. Предпочтительным слабительным средством является сорбитол (70 %). Если не нарушена функция почек, можно использовать и магния сульфат. Слабительные средства на масляной основе не имеют преимуществ и потенциально опасны. В табл. 60-6 перечислены некоторые обычно употребляемые слабительные.

4. Активированный уголь. Назначение активированного угля в достаточном количестве является полезной детоксицирующей процедурой, поскольку он связывает многие токсины. Лучше всего давать его в соотношении по крайней мере 10:1 активированного угля к предполагаемой дозе токсина. Активированный уголь не связывает железо, литий, калий и лишь слабо связывает алкоголь и цианиды. Он бесполезен при отравлениях, вызванных едкими щелочами или кислотами, борной кислотой, этанолом или другим спиртом, железом, литием, метилкарбаматом или толбутамидом.

Обычно активированный уголь назначают в недостаточных для детоксикации дозах. В большинстве клинических исследований активированный уголь давали после приема нормальных терапевтических доз лекарств, в то время как контролируемые испытания использования активированного

угля после передозировки немногочисленны. Тем не менее недавние исследования подтвердили, что активированный уголь, назначаемый без предварительного опорожнения желудка, может быть также эффективен, как традиционное опорожнение с последующим введением активированного угля. В других исследованиях было продемонстрировано, что повторные дозы активированного угля каждые 4 часа помогают при отравлениях, вызванных карбамазепином, хлордеконом, дапсоном, дигитоксином, надололом, фенобарбиталом и теофиллином.

Запомните, поддерживающая терапия не должна откладываться до получения результатов лабораторных анализов.

Существует относительно немного случаев острых отравлений, при которых необходимо измерение уровня токсина в крови для оценки опасности и выбора терапии. Примерами таких случаев являются отравления ацетаминофеном, аспирином, литием, оксидом углерода, дигоксином, карбамазепи-ном и теофиллином. Диагноз отравления этанолом, метанолом и этиленгликолем обычно можно поста

новение токсинов через кожу исследовано мало, но такую возможность необходимо предупредить. Для отмывания пользуются обильным количеством воды с мылом.

Б. Желудочно-кишечный тракт. Существуют противоположные мнения относительно эффективности очищения кишечника, особенно когда лече-ниедачато более чем через 1 час после приема яда. Некоторые авторитетные специалисты рекомендуют простое назначение активированного угля без предварительного освобождения кишечника.

Предостережение. Необходимо защитить дыхательные пути. Все нужное для неотложных мероприятий оборудование (отсос и т. п.) должно быть готово для немедленного использования. Судороги, отсутствие рвотного рефлекса и изъязвление слизистых оболочек полости рта служат противопоказанием для стимуляции рвоты. Промывание желудка противопоказано, если дыхательные пути находятся под угрозой (например, пациенту без сознания с отсутствием рвотного рефлекса). Едкие кислоты и щелочи нужно разбавлять, но не нейтра-лизовывать. Врачи не должны вводить свои пальцы в глотку пациента. Нельзя использовать в качестве рвотного средства соленую воду или горчицу.

1. Рвота. Рвоту вызывают назначением внутрь сиропа ипекакуаны, 30 мл взрослым и 10-15 мл детям, при необходимости повторяют процедуру однократно через 15 мин. (Следует избегать жид кого экстракта ипекакуаны из-за высокой концентрации в нем рвотных и кардиотоксичных алкалоидов.) Доказано, что домашнее использование ипекакуаны безопасно и эффективно и должно быть частью домашнего лечения детей в случаях отравлений. Ипекакуана помогает даже тогда, когда были приняты высокие дозы противорвотных медикаментов. Ипекакуану не используют, если предполагаемый интоксикант является конвульсантом (как, например, трициклические антидепрессанты), так как судорожные припадки могут случиться внезапно и в случае рвоты во время припадка весьма вероятна аспирация. Апоморфин намного более токсичен, чем ипекакуана, особенно для детей, поскольку он вызывает упорный рвотный рефлекс и угнетает центральную нервную систему. Апоморфин не следует использовать.

2. Промывание желудка. Если пациент в сознании или его воздушные пути защищены эндотра-хеальной трубкой, может быть выполнено промывание желудка (рис. 60-4). По возможности долж

вить на основании клинической симптоматики, но он должен быть подтвержден токсикологической лабораторией. Количественный анализ содержания в крови и моче гипно-седативных средств выполняют, когда рутинные поддерживающие процедуры оказываются неадекватными и, особенно, когда рассматривается вопрос о диализе, например при отравлении фенобарбиталом. Обширный количественный скрининг необходим также в случаях предполагаемой смерти мозга. В табл. 60-5 перечислены гипно-седативные средства, их кинетические параметры и методы лечения.

Для определения тяжести отравления важно учесть время от момента приема яда и сравнить его, если возможно, с уровнем токсина в плазме. Важность фактора времени в оценке уровня токсина в плазме особенно хорошо показана для отравлений аспирином. Концентрация аспирина 50 мг/100 мл через 4-6 часов после поступления в желудок соответствует слабой степени интоксикации. Тот же уровень через 36 часов после потребления свидетельствует уже об очень тяжелом отравлении. В основе этого явления лежит тот факт, что клинические проявления токсического действия на некоторые органы-мишени, такие как мозг, могут значительно задерживаться по сравнению с возникновением пиковой концентрации препарата в крови.

Распространено ошибочное представление о том, что "срочное" токсикологическое "просеивание" является лучшим путем к диагнозу и лечению острого отравления. Скрининг занимает много времени, является дорогим и зачастую ненадежным: некоторые препараты не обнаруживаются. Клинического обследования больного и обычных лабораторных исследований обычно достаточно, чтобы выработать предварительный диагноз и соответствующий план лечения. Когда рассматривается вопрос о назначении специфической антидотной или инвазивной терапии, например гемодиализа, может быть назначено углубленное лабораторное исследование. Так, для назначения антидотной терапии N -ацетилцистеином полезно количественное определение ацетаминофена. По уровню теофилли-на, лития, салицилатов и других препаратов в плазме можно судить о необходимости гемодиализа и гемоперфузии (табл. 60-4).

Основываясь на первичном физикальном обследовании, возможно поставить предварительный диагноз типа отравления. В табл. 60-1 перечислены характеристики некоторых важных токсических синдромов.

Лабораторные и рентгеновские методы обследования

В токсикологической диагностике полезны следующие лабораторные исследования.

А. Определение газов артериальной крови. Ги-повентиляция может привести к повышению Рсо 2 (гиперкапния). При аспирационной пневмонии или отеке легких, вызванном препаратами, Ро 2 может быть низким. Бедная оксигенация тканей вследствие гипоксии, гипотензии или отравления цианидами приводит к метаболическому ацидозу. Так как показатель Ро 2 отражает только кислород, растворенный в плазме, а не общее содержание кислорода в крови, при отравлении оксидом углерода вопреки выраженному дефициту оксигемоглобина он может оставаться нормальным.

Б. Измерение концентрации электролитов. Должно измеряться содержание натрия, калия, хлора и бикарбонатов. Дефицит анионов рассчитывается вычитанием концентрации анионов из концентрации катионов:

В норме этот показатель не превышает 12-16 мЭкв/л. Он увеличивается в присутствии неиз-меряемых анионов, появление которых сопровождает развитие метаболического ацидоза. Это происходит, например, при диабетическом кетоацидо-зе, почечной недостаточности или шок-индуциро-ванном лактоацидозе. Повышенный дефицит анионов с метаболическим ацидозом могут вызвать аспирин, метанол, этиленгликоль, изониазид и железо (табл. 60-2).

Опасны нарушения физиологического уровня калия в плазме, поскольку они могут привести к сердечным аритмиям. К препаратам, вызывающим гиперкалиемию при нормальной функции почек, относятся собственно калий, блокаторы р-адрено-рецепторов, гликозиды наперстянки, фториды и литий. К препаратам, ассоциирующимся с гипока-лиемией, относятся барий, агонисты р*-адреноре-цепторов, кофеин, теофиллин, диуретики и толуол.

В. Оценка почечной функции. Некоторые токсины оказывают прямое нефротоксическое действие; в других случаях почечная недостаточность развивается вследствие шока, диссеминированно-го внутрисосудистого свертывания (ДВС) или мио-глобинурии. При отравлении должен быть измерен азот мочевины, уровень креатинина в крови и выполнен анализ мочи. Повышение активности креа-тинфосфокиназы (КФК) в плазме и обнаружение миоглобина в моче свидетельствуют о мышечном некрозе вследствие развития судорог или ригидности мышц. Кристаллы оксалатов в моче говорят о возможном отравлении этиленгликолем.

Г. Определение осмоляльности плазмы. Рассчитываемая осмоляльность плазмы зависит главным образом от содержания в ней натрия и глюкозы и уровня азота мочевины крови ( AMK ). Она определяется по следующей формуле:

2 х Na + (мЭкв/л) + Глюкоза (мг/100 мл)/18 + + АМК(мг/100 мл)/3.

Этот расчетный показатель в норме находится в пределах 280-290 мОсм/кг. Этанол и другие спирты при попадании в организм могут значительно увеличивать измеряемую осмоляльность плазмы, но, поскольку эти вещества не включены в расчет, они вызывают осмолярную разницу:

Осмолярная разница =

Измеренная осмоляльность — Рассчитанная осмоляльность.

При отсутствии значимого уровня осмотически активных молекул токсина осмолярная разница равна нулю. Табл. 60-3 отражает ожидаемую прибавку осмоляльности при отравлениях этанолом, метанолом, этиленгликолем и изопропа-нолом.

Д. Электрокардиограмма. Увеличение длительности комплекса QRS до значений, превышающих 0 .1 с, является типичным для передозировки трициклических антидепрессантов и хинидина (рис. 60-3). Интервал QT может удлиняться при отравлениях хинидином, фенотиазином и трицик-лическими антидепрессантами. Разнообразные атриовентрикулярные блоки и множественные желудочковые аритмии обычны при отравлении наперстянкой. ЭКГ может выявить типичные нарушения, когда передозировку сопровождают гипотермия и дисбаланс электролитов. Гипоксемия при отравлении оксидом углерода может вылиться в ишемические изменения на ЭКГ.

Е. Рентгенологическое исследование. Простой снимок полости живота может оказаться полезным, поскольку некоторые таблетки, особенно железа и калия, могут быть рентгеноконтрастными. Рентген грудной клетки может выявить аспирационную пневмонию или отек легких. При подозрении на черепно-мозговую травму рекомендуется компьютерное томографическое сканирование.

Когда необходимые первичные вмешательства выполнены, можно начать более детальную оценку для постановки уточненного диагноза. Она включает сбор анамнеза и проведение токсикологически ориентированного краткого физикального обследования. Необходимо отслеживать и лечить другие возможные причины комы или судорог, такие как травма головы, менингит или обменные нарушения.

А. Анамнез. В токсикологической практике устные сообщения о количестве и даже типе принятых средств могут быть недостоверны. Для выяснения обстоятельств, в которых произошел инцидент, нужно опросить членов семьи, полицию, пожарных и младший медицинский персонал. В комнату неотложной помощи необходимо доставить все шприцы, пустые бутылки, домашние продукты или медикаменты безрецептурного отпуска, находившиеся в непосредственной близости от пациента с подозрением на отравление.

Б. Физикальное обследование. Краткое обследование должно выполняться с упором на те области, которые с наибольшей вероятностью дадут ключ к токсикологическому диагнозу. Они включают показатели обеспечения жизненных функций, состояния глаз и ротовой полости, кожи, живота и нервной системы.

1. Жизненно важные функции. Во всех токсикологических случаях необходима тщательная оценка кровяного давления, пульса, дыхания и температуры. Гипертензия и тахикардия типичны для передозировки амфетамина, кокаина, фенциклиди-на, никотина и антимускариновых средств. Гипотензия и брадикардия — характерные черты передозировки наркотиков, клонидина, гипно-седатив-ных средств и р-блокаторов. Гипотензия и тахикардия обычны при отравлении трициклическимй антидепрессантами, фенотиазинами и теофиллином. Частое дыхание типично для амфетамина и других симпатомиметиков, салицилатов, оксида углерода и других токсинов, вызывающих метаболический ацидоз. Гипертермию вызывают симпатомиметики, антимускариновые средства, салицилаты и средства, вызывающие судороги или мышечную ригидность. Гипотермия может быть связана с тяжелой передозировкой наркотиков, фенотиазинов и седа-тивных средств, особенно при сочетании отравления с пребыванием на холоде или внутривенными инфузиями растворов комнатной температуры.

2. Глаза. Глаза являются ценным источником токсикологической информации. Сужение зрачков (миоз) типично для приема высоких доз наркотиков, клонидина, фенотиазинов, фосфорорганичес-ких инсектицидов и других ингибиторов холинэстеразы, а также глубокой комы, вызванной седатив-ными средствами. Расширение зрачков (мидриаз) обычно для действия амфетамина, кокаина, ЛСД, атропина и других м-холинолитических средств. Горизонтальный нистагм характерен для интоксикации фенитоином, алкоголем, барбитуратами и другими седативными средствами. Присутствие как горизонтального, так и вертикального нистагмов весьма подозрительно на отравление фенциклиди-ном. Птоз и офтальмоплегия являются характерными чертами ботулизма.

3. Рот. При обследовании рта можно выявить признаки ожогов едкими веществами или обнаружить сажу от вдыхания дыма, отметить типичный запах алкоголя, углеводородных растворителей, паральдегида или аммиака. Некоторые врачи могут распознать отравление цианидами по запаху горького миндаля. Известно, что при интоксикациях мышьяком и фосфорорганическими соединениями ощущается запах чеснока.

4. Кожа. При отравлениях атропином и другими антимускариновыми средствами кожа часто красная, горячая и сухая. Повышенная потливость наблюдается при действии фосфорорганических соединений, никотина и симпатомиметиков. Цианоз может быть вызван гипоксемией или метгемо-глобинемией. При иктеричности можно заподозрить некроз печени, вызванный отравлением аце-таминофеном или грибами Amanita phalloides .

5. Живот. Обнаруживаемый при обследовании живота илеус типичен для отравления антимускариновыми, наркотическими и седативными средствами. Гиперактивные кишечные звуки, абдоминальные спазмы и диарея обычны при отравлениях фосфорорганическими соединениями, железом, мышьяком, теофиллином и A . phalloides .

6. Нервная система. Необходимо тщательное неврологическое обследование. Локальные судороги и двигательная заторможенность указывают скорее на органические повреждения (такие, как травматическое внутричерепное кровотечение), чем на токсическую или обменную энцефалопатию. Нистагм, дизартрия и атаксия типичны для отравлений фенитоином, алкоголем, барбитуратами и другими седативными средствами. Ригидность и гиперактивность мышц обычны для действия метаквалона, галоперидола, фенциклидина и симпатомиметичес-ких средств. Судороги часто вызываются передозировкой трициклических антидепрессантов, тео-филлина, изониазида и фенотиазинов. При глубокой коме, вызванной наркотиками и гипно-седатив-ными препаратами, могут наблюдаться вялая кома с отсутствием рефлексов и даже изоэлектрическая ЭЭГ, имитирующая смерть мозга.